Rehabilitacija gutanja i uloga logopeda

Uloga logopeda u procjeni gutanja

Logoped je nezavisan stručnjak edukacijsko-rehabilitacijskog profila, koji se bavi procjenom, dijagnostikom, intervencijskim tretmanom i istraživanjima poremećaja hranjenja i gutanja.¹

Nakon što liječnik posumnja u disfagiju kod pacijenta ili je utvrdi, sljedeći je korak uputiti ga logopedu na daljnju obradu. Cilj je logopedske procjene gutanja utvrditi učinkovitost te sigurnost gutanja prilikom unosa svih sadržaja (hrane i pića) na usta.²

Nakon logopedske procjene, klijenta se educira o poremećaju gutanja, relevantnim metodama rehabilitacije te primjeni određenih kompenzacijskih tehnika, kako bi se osiguralo funkcionalno gutanje.

Klinička procjena gutanja

Logopedska procjena gutanja jest neinstrumentalna, neinvazivna metoda, prilikom koje logoped prikuplja podatke o funkcionalnosti gutanja te statusu svih struktura uključenih u gutanje.

Anamneza

Logopedska procjena počinje uzimanjem anamneze. Pravilno uzeta anamneza iznimno je važan korak u dijagnosticiranju disfagije i donošenju odluke o mogućnostima rehabilitacije. Na logopedsku je dijagnostiku važno ponijeti sve medicinske nalaze koje je klijent prikupio u posljednje vrijeme, osobito ako je zbog teškoća gutanja bio obrađivan kod neurologa ili gastroenterologa.

Pitanja na koja klijent mora biti spreman odgovoriti jesu:

kada je prvi put zamijetio teškoće gutanja,
opisati simptome prilikom gutanja – bol, osjećaj zaostajanja hrane u grlu, kašalj…
koja je hrana/tekućina najveći problem,
je li došlo do promjena u prehrambenim navikama,
je li izgubio na težini,
je li nedavno imao aspiracijsku upalu pluća i slično.

Ako logoped postavi sumnju na orofaringealnu disfagiju, slijedi klinička logopedska procjena gutanja, dok je kod ezofagealne disfagije obradu potrebno nastaviti kod gastroenterologa.³

Status orofacijalnih struktura

Svakoj logopedskoj procjeni gutanja prethodi utvrđivanje svjesnosti i spremnosti klijenta za procjenu. S obzirom na to da je populacija neuroloških bolesnika ona koja se najčešće upućuje na logopedsku procjenu gutanja, potrebno je utvrditi ima li pacijent odgovarajuću kontrolu glave i trupa te razumije li ne samo jednostavne, već i složene naloge. Ponekad zdravstveni status i stanje svijesti uvjetuju odgađanje logopedske procjene gutanja.

Tijekom procjene statusa orofacijalnih struktura, logoped ispituje funkciju motoričkih i senzoričkih vlakana kranijalnih živaca uključenih u proces gutanja. Među ostalim, ispitat će se status i izgled jezika, usana, čeljusti, obraza, mekog i tvrdog nepca. Procjenjuje se vremenski i daljinski raspon pokreta štitaste hrskavice prilikom gutanja sline.⁴

Direktna procjena gutanja

Ako klijent ne pokazuje odstupanja prilikom prethodnih koraka, logoped nastavlja s ispitivanjem funkcije gutanja uporabom različitih konzistencija i volumena hrane i pića. U tim se slučajevima može raditi o vodi, vodi koja je pomiješana sa zgušnjivačem, pudingu, keksima i slično. Tijekom navedenog postupka bit će zabilježene sve teškoće prilikom gutanja, žvakanja ili disanja. Bit će pregledana i usna šupljina, prilikom čega se utvrđuje zaostajanje hrane nakon gutanja. Ako je prikladno, ispitat će se utjecaj kompenzacijskih mehanizama gutanja.

Simptomi disfagije

promjene u kvaliteti glasa nakon gutljaja (poput vlažnoga glasa),,
učestalo pročišćavanje grla ili kašalj nakon gutljaja,
promjene u disanju nakon gutljaja,
ostaci hrane u usnoj šupljini,
potreba za višestrukim gutljajima,

neki su od znakova koji logopedu tijekom kliničke procjene gutanja govore o narušenoj učinkovitosti i sigurnosti akta gutanja.⁵

Donošenje zaključaka

Tijekom dijagnostičkog postupka, logoped upotrebljava jednu ili više standardiziranih ljestvica radi kategoriziranja težine disfagije, a klijent ili skrbnik ispunit će ljestvicu samoprocjene, koje će logopedu više reći o klijentovu subjektivnom doživljaju gutanja.²

Sve kliničke opservacije prikupljene tijekom dijagnostike omogućuju logopedu donošenje zaključaka o:

prirodi i težini poremećaja gutanja
rizicima od daljnjeg pogoršanja zdravstvenog statusa (aspiracija, dehidracija, malnutricija)
prikladnosti trenutačnog načina hranjenja
utjecaju poremećaja gutanja na kvalitetu života
rehabilitacijskim mogućnostima
potrebi daljnje obrade i procjene (instrumentalne procjene gutanja).⁶

Terapijski pristupi

Na kraju kliničke procjene gutanja, logoped mora donijeti odluku o primjeni rehabilitacijskih i/ili kompenzacijskih tehnika.

Kompenzacijske tehnike imaju trenutan učinak na funkciju gutanja, ali ne obnavljaju narušenu fiziologiju gutanja. Među njih ubrajamo:

određivanje načina hranjenja,
produžavanje vremena hranjenja,
posturalne tehnike,
promjene konzistencije, volumena, okusa hrane/tekućine te određivanje ograničenja,
manevre gutanja i slično.

Pravilnim i redovitim provođenjem rehabilitacijskih tehnika, s vremenom dolazi do promjena u fiziologiji gutanja. Neke su od rehabilitacijskih tehnika:

vježbe za jačanje orofacijalne muskulature i snage jezika,
vježbe za jačanje korijena jezika,
vježbe za jačanje laringealne addukcije i dr.^3,7

Osnovni cilj u terapiji disfagije jest osigurati adekvatan unos hrane i tekućine te smanjiti rizik od aspiracije. Plan je terapije individualan te se izrađuje za svakog klijenta kombiniranjem kliničkih zaključaka, ostalih dijagnoza i psihosocijalnih značajki. Nužna je i edukacija klijenta o karakteristikama njegova poremećaja gutanja.³

Govorne i jezične poteškoće – dizartrija, apraksija, afazija

Verbalna komunikacija neophodna je komponenta za ljudsko izražavanje i neovisnost. Osobe koji su pretrpjele moždani udar vrlo često, uz motorička oštećenja udova, imaju i govorne te jezične poteškoće, poput dizartrije, apraksije ili afazije.

Dok je afazija jezični poremećaj koji se manifestira kao nemogućnost ili teškoća jezične proizvodnje i/ili razumijevanja, dizartija i apraksija svrstavaju se u skupinu motoričkih govornih poremećaja koji rezultiraju smetnjama mišićne kontrole govornog mehanizma. Danas znamo da su jezik i govor vrsta kompleksne neuralne mreže koja istodobno djeluje na više razina, stoga različita neurološka oštećenja u različitim regijama mozga mogu rezultirati poremećajem govora i/ili jezika, iako to oštećenje nije lokalizirano u području mozga koje se tradicionalno smatra regijom odgovornom za jezik ili govor. Procjenjuje se da 22 – 58 % osoba u akutnoj fazi moždanog udara ima dizartriju, dok ne postoje pouzdani podatci o prevalenciji apraksije jer je u akutnoj fazi moždanog udara otežana diferencijalna dijagnostika. Posljedica otprilike 25 – 50 % moždanih udara jest afazija koja zahtijeva logopedsku rehabilitaciju.

Važnost rehabilitacije kod poremećaja govora

Rehabilitacija jezičnih ili govornih poremećaja nakon moždanog udara odvija se pohađanjem logopedske terapije. Logoped, osim što radi direktno s osobom koja je doživjela neurološko oštećenje, ima važnu ulogu u educiranju članova obitelji kako komunicirati u akutnoj fazi, kada je poremećaj najizraženiji. Podrška članova obitelji i pravilno komuniciranje imaju pozitivan učinak i osnažuju samu osobu u procesu rehabilitacije, koja može trajati više godina. Cilj logopedske terapije jest rehabilitirati poremećaj do najviše moguće razine funkcioniranja, kako bi osoba bila što samostalnija u komunikaciji i aktivno se uključivala u svakodnevne životne situacije koje zahtijevaju govor.

Vježbe za poboljšanje funkcije govora

Logopedska terapija planira se na temelju kvalitetne dijagnostike kojom se utvrđuju sve teškoće koje osoba ima u području jezika i govora te, još važnije, očuvane vještine koje su polazišna točka u rehabilitaciji. Kako navode Smjernice za rehabilitaciju osoba nakon moždanog udara, cilj takvih logopedskih vježbi jest poboljšanje komunikacijskih mogućnosti bolesnika, na način da se pokuša „nadmudriti“ ili deblokirati komunikacijski deficit ili da se pomogne bolesniku da ga kompenzira. Tijekom rane faze rehabilitacije primjenjuju se specifične tehnike koje ovise o komunikacijskom nedostatku bolesnika, a cilj im je poboljšanje razumijevanja, govora, glasa ili neverbalne komunikacije poput gesti. Sve rehabilitacijske metode kod neuroloških bolesnika temelje se na neuroplastičnosti, odnosno sposobnosti mozga da se prilagodi na nova iskustva ili uvjete, pri čemu se on modificira, adaptira ili morfološki mijenja, sukladno potrebi. U skladu s time, logopedskom terapijom stvaraju se nove sinapse, čime se poboljšava jezično i govorno funkcioniranje.

Primjeri terapijskih vježbi

U nastavku vam donosimo neke od najčešćih primjera logopedskih terapijskih vježbi za dizartriju i afaziju, koje možete provoditi samostalno ili s bliskim članom obitelji.

Dizartrija

Cilj vježbi jest rehabilitirati onu domenu govora koja ima najveći utjecaj na razumljivost govora. Fokus je na točnosti izvođenja vježbi, a ne na brzini ili broju ponavljanja.

Vježbe orofacijalne motorike – te se vježbe tradicionalno primjenjuju u svrhu rehabilitacije govornih poremećaja. Važno je imati na umu da one same neće djelovati na poboljšanje govora jer se radi o negovornim zadacima, ali imaju ulogu u osvještavanju artikulatora kod osoba s vrlo teškom dizartrijom ili čak anartrijom. Primjeri su vježbi: plaženje i uvlačenje jezika, micanje jezika lijevo-desno, micanje jezika gore-dolje, osmijeh, napućene usne.
Govorno disanje – cilj te vježbe jest osvijestiti da je potrebno disati iz dijafragme, uz pravilnu posturu tijela. Sjedeći uspravno, osoba treba snažno i duboko udahnuti, tako da se napuše trbuh, a ramena ostanu spuštena. Prilikom izdaha, poželjno je izgovoriti glas /a/, u trajanju od nekoliko sekundi, bez prekida u fonaciji.
Rezonancija – cilj je vježbi smanjivanje nazalnoga govora. Povratna informacija s pomoću nazalnog ogledala kojim osoba osvještava da trenutačno kroz nos tijekom govora izlazi previše zraka jedna je od rehabilitacijskih tehnika temeljena na dokazima.
Fonacija – cilj je terapije dobiti odgovarajuću glasnoću govora. Osoba može otpjevati glas /i/ od najnižeg do najvišeg tona ili što duže zadržati pjevanje glasa /i/ na najvišem tonu koji može postići.
Artikulacija – cilj je poboljšati razumljivost govora tako što će osoba govoriti sporije i prenaglašavati izgovor svakoga glasa u riječi. Kod te je vježbe korisno gledati se u ogledalo kako bi osoba sama osvijestila kada dovoljno otvara usta i pomiče jezik. U početku je dovoljno vježbati na slogovima poput /pa/, /ta/, /ka/, zatim se prelazi na jednostavne riječi poput /mama/, /tava/, /kava/. Kada je osoba to usavršila, može se započeti izgovaranje automatizma, nabrajanje dana, mjeseca u godini i brojeva, zatim fraza, kraćih i dužih rečenica te na kraju spontanoga govora.
Prozodija – cilj je poboljšati ritam i tempo govora. Dok osoba izgovara različite riječi, fraze i rečenice, blizak član obitelji može lagano pljeskati u ritmu kako bi se dobila uobičajena brzina govora. Također blizak član obitelji može čitati isti tekst kao osoba koja ima dizartriju, s ciljem da osoba prati ritam i tempo člana obitelji.

Afazija

Ne postoji jedinstven plan ili rehabilitacijska tehnika koja bi bila korisna svim osobama s afazijom. Manifestacija afazije, izazovi s kojima se osoba susreće te ciljevi koje želi postići individualni su i visokospecifični. Važno je neprestano naglašavati jake strane osobe s afazijom u komunikaciji, poticati primjenu kompenzacijskih strategija poput gesti, izraza lica i slično te modificirati okolinske faktore tijekom komunikacije što ponajprije znači osigurati komunikaciju jedan na jedan u tihom i mirnom prostoru. Uz jezičnu ekspresiju, korisno je poticati i pisanje, tako što će svaki zadatak koji osoba izgovori i napisati, te čitanje.

Imenovanje – cilj je da osoba samostalno izgovori nekoliko riječi. Možete tražiti da imenuje bliske članove obitelji, predmete koji je okružuju i trenutačne radnje oko nje. Ako osoba ništa ne imenuje, pokušajte s jednostavnim objašnjenjima /iz toga pijemo/ i pričekajte odgovor. Ako i dalje nema odgovora, ponudite prvi slog /ča/ dok držite čašu u ruci i pričekajte odgovor.
Proširivanje iskaza – cilj je proširiti jezični iskaz osobe s afazijom. U vježbi se možete koristiti slikama (iz osobnih albuma, novina…). Osobu pitate da kaže nešto o slici, tko je to, što radi, zašto nešto radi... Potičite je da odgovara punom rečenicom.
Jačanje semantičkih veza – cilj je smanjiti teškoće dosjećanja riječi, tako što će se svaka tražena riječ detaljnije opisati. Osobi dajte jednu sliku i pitajte je što se nalazi na njoj. Bez obzira na odgovor, dalje postavljajte pitanja – kojoj kategoriji pripada taj predmet, za što ga upotrebljavamo, što on može raditi, gdje ga možemo naći, na što ga asocira te neka opiše predmet.
Fonološka analiza – cilj je osvijestiti koji glasovi čine riječ, što će poboljšati i razumijevanje te riječi kada je netko drugi govori i leksički priziv kada je osoba s afazijom želi izgovoriti. Ponudite osobi neku sliku. Pitajte je koji je prvi i koji je posljednji glas u toj riječi, koliko slogova ima ta riječ, s kojom se drugom riječi rimuje te koje druge riječi počinju istim glasom.
Proizvodnja glagola – osobe s afazijom često se izražavaju tako što će samo imenovati predmete, a da im ne pridruže radnju. Cilj je povećati broj glagola koje osoba upotrebljava u govoru. Ponudite osobi jedan glagol, npr. /voziti/. Tražite od osobe da se sjeti što više primjera tko može voziti i što se može voziti, tako da dobijete što veći broj rečenica /supruga vozi auto/, /vozač vozi kamion/, /sin vozi bicikl/, /pilot vozi avion/…
Razumijevanje – cilj je poboljšati razumijevanje onoga što druga osoba govori. Osobi s afazijom ponudite više slika, počnite s jednom riječi npr. /kuhati/ i tražite da pronađe sliku koja najbolje odgovara izgovorenoj riječi. S riječi možete prijeći na rečenice /čovjek kuha ručak/, s tim da sada morate ponuditi slike koje imaju istu radnju, ali različite osobe koje je izvode.

Zaključak

Osobe s disfagijom imaju povećan rizik od aspiracijske pneumonije, pothranjenosti, dehidracije te lošiju kvalitetu života, osobito ako se ne postavi pravodobna dijagnoza i ne započne s logopedskom rehabilitacijom gutanja.^7,8 Klinička logopedska procjena gutanja neizostavan je dio multidisciplinarnog pristupa u dijagnostici i rehabilitaciji disfagija.

Literatura:

Edukacijsko-rehabilitacijski fakultet. Diplomski studij Logopedija. Dostupno na: http://www.erf.unizg.hr/hr/studiji/diplomski-logopedija
Poljaković Z., Vodanović D., Vranešić Bender D., Ljubas Kelečić D., Starčević K., Kolundžić Z. i sur. (2017). Smjernice za rano prepoznavanje, dijagnostiku i terapiju neurogene orofaringealne disfagije. Liječnički Vjesnik, 139, 118–135.
Thiyagalingam, S., Kulinski, A. E., Thorsteinsdottir, B., Shindelar, K. L., Takahashi, P. Y. (2021). Dysphagia in Older Adults,. Mayo Clinic Proceedings, 96 (2): 488-497
Carnaby, G. D., & Harenberg, L. (2013). What is “usual care” in dysphagia rehabilitation: A survey of USA dysphagia practice patterns. Dysphagia, 28(4), 567-574.
Rofes, L., Arreola, V., Almirall, J., Cabré, M., Campins, L., García-Peris, P., Speyer, R., & Clavé, P. (2011). Diagnosis and management of oropharyngeal Dysphagia and its nutritional and respiratory complications in the elderly. Gastroenterology research and practice, 2011, 818979.
Speyer R. Oropharyngeal dysphagia: screening and assessment. Otolaryngologic Clinics of North America. 2013 Dec;46(6):989-1008
Christmas C, Rogus-Pulia N. Swallowing Disorders in the Older Population. Journal of the American Geriatric Society. 2019.
Mann, T., Heuberger, R. and Wong, H. (2013), The association between chewing and swallowing difficulties and nutritional status in older adults.
Basilakos A, Smith KG, Fillmore P, Fridriksson J, Fedorenko E. Functional Characterization of the Human Speech Articulation Network. Cereb Cortex. 2018 May 1;28(5):1816-1830
Blanchet PG, Snyder GJ. Speech rate treatments for individuals with dysarthria: a tutorial. Percept Mot Skills. 2010 Jun;110(3 Pt 1):965-82.
Chiaramonte R, Pavone P, Vecchio M. Speech rehabilitation in dysarthria after stroke: a systematic review of the studies. Eur J Phys Rehabil Med. 2020 Oct;56(5):547-562. doi: 10.23736/S1973-9087.20.06185-7. Epub 2020 May 19. PMID: 32434313.
De Cock E, Oostra K, Bliki L, Volkaerts AS, Hemelsoet D, De Herdt V, & Batens K (2021). Dysarthria following acute ischemic stroke: Prospective evaluation of characteristics, type and severity. International Journal of Language & Communication Disorders, 56(3), 549–557.
Duffy JR, Strand EA, & Josephs KA (2014). Motor speech disorders associated with primary progressive aphasia. Aphasiology, 28(8–9), 1004-1017.
Grönberg A, Henriksson I, Stenman M, & Lindgren AG (2022). Incidence of aphasia in ischemic stroke. Neuroepidemiology, 56, 174-182.
Haller et al. (2018). Persistent neuronal activity in human prefrontal cortex links perception and action Nature Human Behaviour 2, 80-91
Laciuga H, Rosenbek JC, Davenport PW, & Sapienza CM (2014). Functional outcomes associated with expiratory muscle strength training: narrative review. Journal of Rehabilitation Research & Development, 51(4), 535-546.
Poljaković Z (2019). Utjecaj tjelesne aktivnosti na neuroplastičnost mozga i neurorehabilitaciju nakon moždanog udara. Medicus, 28 (2 Tjelesna aktivnost), 205-211.
Schnurrer-Luke-Vrbanić T, Avancini-Dobrović V, Bakran Ž i Kadojić M (2015). Smjernice za rehabilitaciju osoba nakon moždanog udara. Fizikalna i rehabilitacijska medicina, 27 (3-4), 237-269. Preuzeto s https://hrcak.srce.hr/163304
Stemple JC, Roy N, & Klaben BK (2014). Clinical voice pathology: Theory and management: Plural Publishing.
Sutton M. A quick guide to 15 evidence-based aphasia treatments for improving verbal expression Preuzeto s https://tactustherapy.com/downloads/
Yorkston KM, Spencer K, Duffy J, Beukelman D, Golper LA, Miller R, Sullivan M (2001). Evidence-based practice guidelines for dysarthria: Management of velopharyngeal function. Journal of Medical Speech Language Pathology, 9(4), 257-274.

Rehabilitacija akta gutanja