Upitnik za procjenu disfagije
Video materijali
Jelovnici i recepti
Rječnik pojmova
Kako prepoznati pothranjenost?
Nevoljan gubitak tjelesne mase glavni je znak rizika pothranjenosti. Općenito, gubitak tjelesne mase, masnog tkiva te mišićne mase i snage pokazatelji su pothranjenosti.
Važno je izračunati koliki je postotak (%) izgubljene tjelesne mase, tako da podijelimo trenutačnu tjelesnu masu s uobičajenom tjelesnom masom bolesnika. Ako je taj gubitak veći od 5% u proteklih mjesec dana ili veći od 10% u protekla tri mjeseca, smatra se znatnim.
Iako indeks tjelesne mase ne mora točno pokazivati status uhranjenosti, svakako može biti koristan orijentir. Stoga, izračunajte indeks tjelesne mase tako da podijelite tjelesnu masu s kvadratom tjelesne visine u metrima (m2). Ako je vrijednost manja od 20, osoba je u riziku od pothranjenosti. Ako je osoba starija od 70 godina, vrijednosti manje od 22 smatraju se rizičnima za pojavu pothranjenosti u osoba starije dobi.
Simptomi poput smanjenog apetita, nedovoljnog unosa hrane i pića te različitih gastrointestinalnih smetnji mogu biti uzrokom pojave pothranjenosti. U kliničkoj praksi obično se upotrebljavaju različiti jednostavni alati za probir pothranjenih bolesnika.
Dijeta kod disfagije
Temelj dijete kod disfagije jest promjena konzistencije hrane i tekućine. Za svakog je bolesnika na početku potrebno utvrditi stupanj dijete, prilikom čega ključnu ulogu ima logoped. Uloga je nutricionista odrediti kalorijsku vrijednost jelovnika i nutritivne potrebe pojedinog bolesnika te prilagoditi jelovnik preferencijama bolesnika. U prevenciji malnutricije, bolesnicima kojima se modifikacijom uobičajene prehrane ne mogu osigurati dnevne nutritivne i energetske potrebe, preporuča se peroralna primjena komercijalnih ugušćenih pripravaka kao međuobroka ili zamjene za obrok.
Bitno je da su sva hrana i tekućina koje se daju bolesniku ugušćene do adekvatnog stupnja. Za većinu bolesnika optimalan je pristup priprema hrane u obliku pirea te se u pripremi jelovnika često upotrebljava usitnjeno i miksano kuhano meso, riba, jaja, povrće, voće, žitarice (posebno žitne kaše poput palente, griza, zobi, kuskusa) te sitno mljeveni orašasti plodovi i sjemenke, kao i adekvatan dodatak visokovrijednih biljnih ulja i avokada.
Međunarodni odbor za standardizaciju dijete za disfagiju objavio je deskriptore koji obuhvaćaju ukupno osam stupnjeva (0 – 7) za tekućinu i hranu promijenjene konzistencije. Pritom se stupnjevi 0 – 4 odnose na tekućinu, a stupnjevi 3 – 7 na hranu.
Savjeti i trikovi u kuhinji
- Povrće treba kuhati u vodi kako bi se adekvatno namočilo, no nemojte ga prekuhavati jer tako gubi na nutritivnoj vrijednosti.
- Meso treba kuhati dok potpuno ne omekša.
- Pire od krumpira, bundeve, batata, graška ili drugih mahunarki i gomoljastog povrća treba biti gladak, bez grudica.
- Uklonite sve sjemenke, opne, koru i ostale dijelove namirnica koje bi mogle otežati gutanje ili izazvati nadražaj.
- Važno je misliti na boju, okus, začine i vizualnu komponentu hrane koja se poslužuje kako bi se potaknuo apetit i sklonost konzumaciji dijete za disfagiju.
- Upotrebljavajte kalupe za vizualno ukrašavanje hrane na tanjuru.
- Servirajte manje obroke više puta u danu, radije nego obilne porcije.
Unos tekućine
Bolesnici s neurogenom disfagijom često imaju nedovoljan unos tekućine, a time i povećan rizik od dehidracije. Pojačano lučenje sline, neurološki status bolesnika, dob, funkcija probavnog sustava, unos nekih lijekova i soli putem hrane dodatno mogu utjecati na hidraciju bolesnika. Primjenom komercijalnih ugušćivača tekućina se ugušćuje do konzistencije koja je optimalna za pojedinog bolesnika te se na taj način omogućuje unos tekućina bolesnicima s disfagijom oralnim putem.
Unos tekućine osigurava se poglavito oralnim putem, kad god je moguće, dok se intravenska hidracija primjenjuje u slučaju težih stanja, odnosno kada peroralnim ili putem hranidbenih sondi nije moguće osigurati adekvatan unos. Intravenska hidracija u pravilu je indicirana prilikom ozbiljne dehidracije.
Enteralna prehrana
Enteralna prehrana u užem smislu podrazumijeva dopremanje enteralnih pripravaka putem sonde u probavni sustav. Širi pojam enteralne prehrane obuhvaća svaki oblik primjene enteralnih pripravaka, što uključuje i unos na usta, bilo u gutljajima, na slamku ili uz pomoć žličice, kad se primjenjuju specijalni enteralni pripravci konzistencije najsličnije pudingu koje nazivamo „kreme“ ili standardni enteralni pripravci koji su zgusnuti primjenom ugušćivača.
Hranjenje putem hranidbenih sondi ima važnu ulogu u nutritivnoj potpori bolesnika s neurogenom disfagijom, a koji imaju povećan rizik od upale pluća zbog rizika udisanja hrane i pića. Hranidbene sonde postavljaju se u želudac, dvanaesnik ili jejunum, a uvode se kroz nosnu šupljinu, stoga ih nazivamo nazogastrična (NGS), nazoduodenalna (NDS) i nazojejunalna (NJS) sonda. Hranjenje putem enteralne sonde uvodi se prema procjeni tima koji skrbi o terapiji disfagije kod bolesnika koji peroralnim putem ne mogu zadovoljiti nutritivne i energetske potrebe i/ili imaju povećan rizik od aspiracije.
Osim transnazalnim putem, sonde za enteralno hranjenje mogu se postaviti i perkutanom aplikacijom ili kirurškim tehnikama. Iako se većini bolesnika inicijalno postavlja nazogastrična sonda (NGS) kao prvi izbor, dugotrajno hranjenje nije poželjno te se najčešće ograničava na četiri tjedna.
Ako je potrebno dugotrajnije hranjenje izravno u probavni sustav, postavlja se PEG (perkutana endoskopski postavljena gastrostoma). Iako se bolesniku može činiti invazivnom i stranom, PEG se postavlja jednostavno i rjeđe izaziva komplikacije poput ezofagealnog refluksa i aspiracijske pneumonije te je društveno i socijalno bolje prihvaćen.
PEJ (perkutana endoskopski postavljena jejunostoma) rijetko se postavlja kod bolesnika s neurodegenerativnim bolestima, osim ako u sklopu osnovne bolesti razviju gastroparezu, gastroezofagealni refluks, hijetalnu herniju ili povratnu aspiraciju hranjenja na gastrostomu/PEG.
Enteralna prehrana koja se provodi u kući pacijenta primjenjuje se kod bolesnika kojima je potrebno dugotrajno hranjenje s pomoću hranidbenih sondi, a s obzirom na to da ne zahtijeva veliku tehničku podršku te ne izaziva česte i ozbiljne komplikacije, jednostavno ju je provoditi u kućnim uvjetima.
Hrana za posebne medicinske potrebe za primjenu kod disfagije
Gotovi ugušćeni proizvodi, poznatiji pod nazivom „kreme“, već su unaprijed ugušćeni do željene konzistencije i spremni za primjenu. Za propisivanje takvih enteralnih pripravaka, koji se primjenjuju na usta, bolesnik mora imati postavljenu dijagnozu disfagije. Takvi pripravci imaju 2 kcal/g, te se u slučaju nadopune prehrane najčešće uzima 3-4 x 125 g (750 – 1000 kcal), a ako na taj način osigurava ukupan dnevni unos nutrijenata, preporučuje se 7-8 x 125 g (1750 – 2000 kcal).
Dostupni komercijalni ugušćivači obično se temelje na modificiranom kukuruznom škrobu i maltodekstrinu, a mogu sadržavati i prehrambene gume. Ugušćivači temeljeni na škrobu mogu se dodavati i toplim i hladnim tekućinama, dok se ugušćivači koji sadrže gume moraju dodavati u prethodno ohlađenu tekućinu. Postoje i određene razlike u senzorskim percepcijama te metabolizmu različitih sastojaka. Primjerice, ugušćivači na bazi škroba metaboliziraju se u tankom crijevu, dok gume dospijevaju u debelo crijevo. Pragmatično gledajući, najbolji je ugušćivač onaj koji preferira bolesnik koji ga mora uzimati svakodnevno. Istodobno, treba uzeti u obzir sve karakteristike pripravka, uz poštivanje uputa proizvođača. Temeljni je cilj prilikom primjene pripravka postizanje željene konzistencije, koja se održava tijekom potrebnog vremena. Primjena je ugušćivača jednostavna i temelji se na dodavanju propisane količine ugušćivača u tekućinu ili miksanu hranu, ako je potrebno postići veći stupanj ugušćenosti hrane.
Treba napomenuti da dodatak ugušćivača ne mijenja okus tekućine ili hrane u koju se dodaje. Tekućine ne mijenjaju boju, a grudice ne nastaju jer se osigurava optimalna topljivost.
MIND dijeta – prehrana za bolje zdravlje mozga
Epidemiološka istraživanja i kontrolirana klinička istraživanja pokazuju da namirnice koje čine srž mediteranske prehrane, posebice ekstradjevičansko maslinovo ulje, produljuju životni vijek snižavajući rizik od smrtnosti. Ostale su blagodati mediteranske prehrane niži rizik od karcinoma, prevencija kardiovaskularnih bolesti i bolja kontrola dijabetesa tipa 2.
Važne komponente mediteranske prehrane jesu:
- dugolančane omega-3 masne kiseline iz ribe, badema i oraha te ulja repice
- polifenoli iz žitarica, povrća, voća, maslinova ulja i pića poput crnog vina, čaja, čokolade i kave
- jogurt i drugi fermentirani mliječni proizvodi
- nutrijenti i bioaktivne komponente poput vlakana, fitosterola, folne kiseline i antioksidansa, koji zajedno imaju važnu ulogu u ovoj zdravoj prehrani.
MIND (engl. Mediterranean-DASH Intervention for Neurodegenerative Delay) jest dijeta u kojoj su spojene preporuke DASH dijete za borbu protiv hipertenzije s glavnim odrednicama mediteranske prehrane.
Glavne preporuke MIND dijete glase:
- Unijeti najmanje tri porcije cjelovitih žitarica dnevno.
- Unijeti najmanje šest porcija zelenog lisnatog povrća tjedno, uz svakodnevni unos jedne ili više porcija drugog povrća.
- Unijeti najmanje dvije porcije bobičastog voća tjedno.
- Unijeti najmanje jednu porciju ribe, dvije porcije mesa peradi, tri porcije mahunarki i pet ili više porcija orašastih plodova tjedno.
Primaran je izvor masti u MIND dijeti maslinovo ulje, a zanimljivo je da ta dijeta dopušta jednu porciju alkohola ili vina dnevno.
MIND dijeta ograničava:
- unos crvenog mesa i suhomesnatih proizvoda na najviše četiri porcije tjedno
- unos brze i pržene hrane na manje od jedne porcije tjedno
- unos maslaca ili margarina na manje od jedne žličice dnevno
- unos sira na manje od jedne porcije tjedno
- unos peciva i slastica na manje od pet obroka tjedno.
MIND dijeta predstavlja bogat izvor mnogih nutrijenata s blagotvornim djelovanjem na zdravlje mozga, uključujući vitamin E, folat, omega-3 masne kiseline, karotenoide i flavonoide. Brojna su istraživanja pokazala da izbjegavanje zasićenih i transmasnih kiselina (hidrogeniranih biljnih ulja) te povećan unos antioksidansa i vitamina B-skupine usporava kognitivni pad. Na temelju rezultata nekoliko epidemioloških istraživanja, čini se da ukupan unos voća u prehrani ne pruža zaštitni učinak, no za bobičasto voće postoje dokazi za njegov blagotvoran učinak na usporavanje kognitivnog pada. Također, istraživanja pokazuju da povrće, posebno zeleno lisnato povrće, usporava kognitivni pad.
Kako prilagoditi mediteransku prehranu kod disfagije
Za većinu oboljelih od disfagije optimalan je pristup priprema hrane u obliku pirea. Za dobar apetit vizualni izgled hrane gotovo je jednako bitan kao i okus, stoga kada pripremamo hranu za oboljele od disfagije moramo misliti i na njezinu prezentaciju. Da bi hrana u obliku pirea što više nalikovala na svoj uobičajen izgled na tanjuru, mogu se upotrebljavati različiti kalupi za hranu, kao i dresir vrećice kojima se mogu oblikovati zanimljivi oblici. Važno je odvajati individualne komponente jela, primjerice pire od mesa odvojiti od pirea od povrća, a zgodan je način serviranja hrane oblikovanje ovalnih oblika uz pomoć dviju žlica. Za svako bi jelo bilo mudro upotrebljavati tanjure različitih oblika i boja.
U nastavku pročitajte kako pripremati jela na mediteranski način, posebno prilagođena kod disfagije:
Prilog 1
Deskriptori za stupanj promjene konzistencije
Kliknite na pojedini stupanj kako biste vidjeli više detalja!
• Otječe poput vode.
• Brz protok.
• Može se piti iz bilo koje vrste šalice ili uz pomoć slamke, u skladu s dobi i vještinom.
• Funkcionalna sposobnost uzimanja tekućina svih vrsta.
• Gušća od vode.
• Zahtijeva veći napor prilikom pijenja u odnosu na rijetku tekućinu.
• Protječe kroz slamku, špricu.
• Gustoća slična dojenačkim formulama „protiv regurgitacije“.
• Slabo ugušćena tekućina, koja se predominantno primjenjuje u pedijatrijskoj populaciji. Usporen protok tekućine, međutim još uvijek otječe kroz slamku ili špricu.
• Otječe sa žlice.
• Može se uzimati u gutljajima sa žlice, teče sa žlice sporije od rijetkih tekućina.
• Potreban je napor tijekom pijenja kroz slamku standardnog promjera.
• Ako rijetka tekućina protječe prebrzo da bi se mogla sigurno kontrolirati, tekućina ovog stupnja ugušćenosti protjecat će sporije.
• Pogodno ako je smanjena kontrola jezika.
• Ne zadržava oblik u žlici.
• Sporo otječe sa žlice.
• Teško je piti kroz slamku standardnog promjera.
• Ne formira slojeve i ne može formirati oblik u kalupu.
• Ne može se uzimati vilicom jer prolazi kroz oštrice.
• Ako kontrola jezika nije dovoljna za savladavanje tekućine stupnja 2, pogodan je ovaj stupanj ugušćenosti.
• Sporo otječe sa žlice ili iz šalice: lakše se kontrolira.
• Osigurava više vremena za oralnu kontrolu.
• Potreban je određen propulzivan napor jezika.
• Zadržava oblik u žlici.
• Protječe vrlo sporo pod utjecajem gravitacije.
• Nije potrebno žvakanje.
• Formira slojeve i može formirati oblik u kalupu.
• Nema grudica.
• Pada sa žlice u jednom komadu kada se žlica okrene i zadržava oblik na tanjuru.
• Ne može se piti kroz slamku.
• Nije ljepljivo.
• Tekućina se ne odvaja od krute faze.
• Ovaj je stupanj pogodan ako je kontrola jezika znatno smanjena.
• Nije potrebno gristi ni žvakati.
• Može se piti iz šalice.
• Potreban je određen napor tijekom pijenja kroz slamku standardnog promjera.
• Ne formira slojeve i ne može formirati oblik u kalupu.
• Ne može se uzimati vilicom jer prolazi kroz oštrice.
• Može se jesti žlicom.
• Nije potrebno žvakanje ni oralno procesiranje.
• Glatka tekstura bez grudica i ostataka (vlakana, kore, lupina, krupnih čestica).
• Ako je kontrola jezika nedovoljna za svladavanje stupnja 3, ovo je pogodan stupanj za pacijenta.
• Osigurava više vremena za oralnu kontrolu.
• Potreban je određen propulzivan napor jezika.
• Bol tijekom gutanja.
• Obično se jede žlicom (moguće i vilicom).
• Ne može se piti iz šalice.
• Ne može se piti kroz slamku.
• Ne zahtijeva žvakanje.
• Formira slojeve i može formirati oblik u kalupu.
• Nema grudica.
• Nije ljepljivo.
• Kreće se vrlo polako pod utjecajem gravitacije, ali se ne može izliti.
• Pada sa žlice u jednom komadu kada se žlica okrene i zadržava oblik na tanjuru.
• Tekućina se ne odvaja od krute faze.
• Ako je kontrola jezika znatno oštećena, ovaj je stupanj najpogodniji.
• Nije potrebno gristi ni žvakati hranu.
• Hrana koja zahtijeva žvakanje, kontroliranu manipulaciju ili formiranje bolusa nije prikladna.
• Bol ili napor prilikom žvakanja.
• Loš status zubala.
• Mogu se formirati oblici na tanjuru (npr. kugla).
• Mekano i vlažno, bez rijetke tekućine.
• U pripremljenoj hrani mogu biti prisutne grudice (za djecu 2 – 4 mm; za odrasle 4 mm).
• Grudice se lako mogu usitniti jezikom.
• Nije potrebno gristi hranu.
• Potrebno je minimalno žvakanje.
• Za usitnjavanje komadića hrane koristi se samo snaga jezika.
• Snaga jezika potrebna je za pomicanje bolusa koji treba progutati.
• Bol ili napor prilikom žvakanja.
• Loš status zubala.
• Može se jesti vilicom, žlicom ili štapićima.
• Hrana se može zgnječiti pritiskom vilice ili žlice.
• Nije potreban nož za rezanje hrane.
• Žvakanje je potrebno prije gutanja zalogaja.
• Mekana, nježna i vlažna hrana, bez rijetke tekućine.
• Komadići koji su prikladni za zalogaj (8 mm za pedijatrijsku populaciju, 1,5 cm za odrasle).
• Nije potrebno gristi hranu.
• Potrebno je žvakati hranu.
• Snaga i kontrola jezika potrebne su za pomicanje hrane u usnoj šupljini i za zadržavanje hrane u ustima tijekom žvakanja.
• Snaga jezika potrebna je za pomicanje bolusa koji treba progutati.
• Bol ili napor prilikom žvakanja.
• Loš status zubala.
• Normalna, uobičajena svakodnevna hrana različitih tekstura.
• Hrana se može konzumirati na različite načine.
• Tvrda, hrskava ili prirodno mekana hrana.
• Uključene i namirnice koje sadrže koštice, sjemenke, koru ili kosti.
• Sposobnost konzumacije tvrde i mekane hrane.
• Sposobnost žvakanja radi postizanja mekane kohezivne mase/bolusa koja se može progutati.
• Mogućnost žvakanja hrane svih tekstura, bez umaranja
• Mogućnost odvajanja kosti ili ostataka iz usta, koji nisu prikladni za gutanje.
Literatura:
- Belafsky PC, Mouadeb DA, Rees CJ, Pryor JC, Postma GN, Allen J, Leonard RJ. Validity and reliability of the Eating Assessment Tool (EAT-10). Ann Otol Rhinol Laryngol. 2008;117(12):919-24.
- Cichero JAY. Thickening agents used for dysphagia management: effect on bioavailability of water, medication and feelings of satiety. Nutr J 2013;12:54.
- Ickenstein, Guntram W. (2011) Diagnosis and treatment of neurogenic dysphagia, 2 izd. Uni - Med Science, Bremen.
- IDDSI (2016) The IDDSI Framework and Descriptors. IDDSI-Ineternational Dysphagia Diet Standradization Initiative, http://iddsi.org/framework/. Pristupljeno 17. srpnja 2016.
- Malagelada JR, Bazzoli F, Boeckxstaens G, De Looze D, Fried M, Kahrilas P, Lindberg G, Malfertheiner P, Salis G, Sharma P, Sifrim D, Vakil N, Le Mair A. World gastroenterology organisation global guidelines: dysphagia--global guidelines and cascades update September 2014. J Clin Gastroenterol. 2015;49(5):370-8.
- Paccagnella A, Baruffi C, Pizzolato D, i sur. Home enteral nutrition in adults: a five-year (2001-2005) epidemiological analysis. Clin Nutr 2008;27(3):378-385.
- Poljaković Z, Vodanović D, Vranešić Bender D, Ljubas Kelečić D, Starčević K, Kolundžić Z, Bedeković Roje M, Mišir M, Habus S, Krznarić Ž. Smjernice za rano prepoznavanje, dijagnostiku i terapiju neurogene orofaringealne disfagije. Liječ Vjesn 2017;139:118–135.
- Rofes L, Arreola V, Almirall J, i sur. Diagnosis and Management of Oropharyngeal Dysphagia and Its Nutritional and Respiratory Complications in the Elderly. Gastroenterol Res Pract 2011;11:1-13.
- Vivanti AP, Campbell KL, Suter MS, Hannan-Jones MT, Hulcombe JA. Contribution of thickened drinks, food and enteral and parenteral fluids to fluid intake in hospitalised patients with dysphagia. J Hum Nutr Diet 2009;22(2):148–155.
- Andrade V, Quarta S, Tagarro M, Miloseva L, Massaro M, Chervenkov M, Ivanova T, Jorge R, Maksimova V, Smilkov K, Ackova DG, Ruskovska T, Philippou E, Deligiannidou GE, Kontogiorgis CA, Conesa MG, Pinto P. Exploring Hedonic and Eudaimonic Items of Well-Being in Mediterranean and Non-Mediterranean Countries: Influence of Sociodemographic and Lifestyle Factors. Int J Environ Res Public Health. 2022 Feb 2;19(3):1715. doi: 10.3390/ijerph19031715. PMID: 35162739; PMCID: PMC8835089.
- Cherian L, Wang Y, Fakuda K, Leurgans S, Aggarwal N, Morris M. Mediterranean-Dash Intervention for Neurodegenerative Delay (MIND) Diet Slows Cognitive Decline After Stroke. J Prev Alzheimers Dis. 2019;6(4):267-273. doi: 10.14283/jpad.2019.28. PMID: 31686099; PMCID: PMC7199507.
- Jones CA, Colletti CM, Ding MC. Post-stroke Dysphagia: Recent Insights and Unanswered Questions. Curr Neurol Neurosci Rep. 2020;20(12):61. Published 2020 Nov 2. doi:10.1007/s11910-020-01081-z
- Román GC, Jackson RE, Gadhia R, Román AN, Reis J. Mediterranean diet: The role of long-chain ω-3 fatty acids in fish; polyphenols in fruits, vegetables, cereals, coffee, tea, cacao and wine; probiotics and vitamins in prevention of stroke, age-related cognitive decline, and Alzheimer disease. Rev Neurol (Paris). 2019 Dec;175(10):724-741. doi: 10.1016/j.neurol.2019.08.005. Epub 2019 Sep 11. PMID: 31521398.
