Što je disfagija? Kako se liječi?

O aktu gutanja pobliže

Gutanje je složena aktivnost koja podrazumijeva osjet i pokret te koja se odnosi na prijenos hrane od usta do jednjaka i želuca. Jednim dijelom, gutanje je refleksna radnja, a djelomično je i pod utjecajem naše volje. Također, uredan akt gutanja omogućava zaštitu dišnih puteva, da hrana i tekućina ne bi dospjele u njih i izazvale gušenje ili upalu. Poseban je rizik prolazak hrane i tekućine u pluća (odnosno aspiracija).

Ždrijelo je zajednički organ dišnog i probavnog sustava. Na prednjoj strani nalazi se otvor grkljana, zaštićen grkljanskim poklopcem, a na stražnjoj je strani ulaz u jednjak. Tijekom gutanja, zalogaj hrane mora skliznuti u jednjak preko zatvorenoga grkljanskog poklopca. Ako je grkljanski poklopac slučajno otvoren, zalogaj hrane ili tekućine može ući u dišne organe i prouzročiti gušenje ili upalu pluća.

Prosječno, ljudi gutaju jednom u minuti kako bi progutali slinu. Tijekom konzumiranja hrane povećava se broj gutanja te tada gutamo šest do osam puta u minuti. Dnevno gutamo otprilike 900 puta i pritom upotrebljavamo čak 26 mišića. Svakoga dana prosječno izlučimo 750 ml sline.

Proces gutanja može se podijeliti u tri faze, nazvane prema dijelovima probavnog sustava koji su uključeni u proces. Gutanje započinje oralnom fazom (1), koja je pod utjecajem naše volje, a na nju se nastavljaju faringealna (2) i ezofagealna faza (3), koje su refleksno uvjetovane i na koje ne možemo voljno utjecati. U navedenom procesu sudjeluju brojni dijelovi centralnog živčanog sustava: moždana kora u aktivnoj i dijelom refleksnoj fazi gutanja te koordinaciji cijelog procesa, moždano deblo s odgovarajućim centrima za inervaciju mišića tog dijela probavne cijevi, i na kraju izvršni organi, odnosno sami mišići, koji u voljnoj i nevoljnoj fazi gutanja omogućavaju prolaz bolusa hrane – zalogaja do želuca. Oštećenje, odnosno bolest bilo kojeg navedenog dijela koji sudjeluje u aktu gutanja dovest će do ugrožavanja te životno važne funkcije. Problemi s gutanjem mogu izazvati ozbiljne komplikacije, poput pothranjenosti, ulaska hrane u pluća, ali i izazvati negativne psihosocijalne posljedice uslijed stigme zbog nemogućnosti pravilnog unosa hrane.

Što je disfagija i kako nastaje?

Disfagija je pojam koji opisuje smetnje gutanja ili otežano gutanje. Ona nastaje zbog smetnji u prolazu tekuće ili krute hrane, ili oboje, iz ždrijela u želudac. Disfagija može dovesti do aspiracije, odnosno udisanja hrane i tekućine, sekreta iz usne šupljine ili oboje. Aspiracija može uzrokovati akutnu upalu pluća, a učestala aspiracija, odnosno ulazak hrane i tekućine u dišne puteve i pluća, može konačno dovesti do kronične plućne bolesti. Dugotrajna disfagija često dovodi do lošeg statusa uhranjenosti te mršavljenja.

Najčešći simptomi po kojima možemo prepoznati da osoba ima disfagiju jesu:

kašalj tijekom i nakon gutanja,
promjena kvalitete glasa nakon gutanja (grgljanje, „vlažan“ glas),
ulazak sadržaja (hrane i tekućine) u dišne puteve i pluća,
ulazak sadržaja u dušnik,
curenje oblikovanog zalogaja hrane žvakanjem,
curenje hrane ili tekućine kroz nos ili usta,
preuranjen prolazak formiranog zalogaja hrane u ždrijelo,
bol ili nelagoda nakon gutanja,
osjećaj da je hrana „zapela“ u grlu ili ždrijelu,
ostaci hrane u ustima nakon gutanja,
smanjena kontrola sadržaja unesenog kroz usta,
vraćanje sadržaja,
sporije hranjenje ili izbjegavanje unosa hrane i pića zbog nelagode i straha,
česte infekcije dišnog sustava,
nenamjeran gubitak tjelesne mase.

Kako bi se utvrdio uzrok disfagije, mudro je služiti se klasifikacijom koja se upotrebljava za procjenu simptoma. Drugim riječima, potrebno je razlikovati uzroke koji s jedne strane uglavnom pogađaju ždrijelo i početni dio jednjaka, odnosno početnu trećinu jednjaka (stručni naziv: orofaringealna ili „visoka“ disfagija), i uzroke koji s druge strane pogađaju preostali dio jednjaka, kao i mjesto gdje jednjak prelazi u želudac (stručni naziv: ezofagealna ili „niska“ disfagija). Mnoge bolesti mogu uzrokovati pojavu obiju vrsta disfagije, a prilikom njezina dijagnosticiranja ključno je uzeti detaljnu povijest bolesti te informacije o uporabi lijekova jer neki od njih mogu biti povezani s uzrokom nastanka disfagije. Orofaringealnu ili „visoku“ disfagiju kod oboljelih mlađe životne dobi najčešće uzrokuju bolesti mišića te mreže ili prstenovi koji mogu nastati u jednjaku. Kod osoba starije životne dobi, disfagiju najčešće uzrokuju poremećaji središnjeg živčanog sustava, na prvome mjestu moždani udar i neurodegenerativne bolesti, kao što su Parkinsonova bolest, bolest motornog neurona (amiotrofična lateralna skleroza) i demencija. Prirodno starenje može uzrokovati blagi poremećaj motiliteta jednjaka, najčešće bez izraženih simptoma, odnosno poremećaj spontane pokretljivosti, koja se događa u jednjaku kako bi se hrana kretala prema želucu. No, kod osoba starije životne dobi ne smije se odmah pretpostaviti da je disfagija uzrokovana isključivo starenjem, već je potrebno potražiti uzrok. Općenito, bilo bi korisno nastojati razlikovati radi li se o mehaničkim poremećajima, neurološkim poremećajima u užem smislu (poremećaji u području centralnog živčanog sustava), neuromuskularnim poremećajima (poremećaji u području neuromišićne spojnice) ili pak kombinaciji navedenog.

Mehanički i opstruktivni uzroci:

infekcije (npr. retrofaringealni apsces)
gušavost
limfadenopatija (abnormalnost u veličini, konzistenciji i broju limfnih čvorova)
Zenkerov divertikul (divertikul jednjaka koji se javlja kod osoba starije životne dobi)
bolesti mišića (miozitis, fibroze, krikofaringealna nekoordinacija)
eozinofilni ezofagitis (upala jednjaka uzrokovana alergijama)
infektivni ezofagitis (izazvan virusom herpesa ili kandidijazom)
tumori glave i vrata i posljedice terapijskih zahvata kao što su kirurški zahvati u spomenutom području te zbog ozljeda nastalih nakon zračenja i kemoterapije
cervikalna osteofitoza (stvaranje koštanih struktura na vratnoj kralješnici)
maligni tumori i neoplazme (rijetko).

Neurološki poremećaji, uključujući i poremećaje neuromišićne spojnice:

bolesti središnjeg živčanog sustava: moždani udar, Parkinsonova bolest, multipla skleroza, paraliza facijalnog živca, neke bolesti motornog neurona (amiotrofična lateralna skleroza (ALS), bulbarna paraliza)
poremećaj kontrakcije: mijastenija gravis, okulofaringealna mišićna distrofija
progresivne demencije različite etiologije (ponekad su kombinacija poremećaja centralnog živčanog sustava, izvršnog mišićnog organa i kognitivnog propadanja).

Moždani udar uzrok je „visoke“ orofarinegalne disfagije u 42 – 67% oboljelih unutar prvih 24, a najčešće do prvih 72 sata, što ga čini vodećim uzrokom disfagije. Praktički polovina oboljelih razvija jasnu ili tzv. „tihu“ (klinički jedva primjetnu) aspiraciju tekućine i/ili krute hrane, a jedna trećina njih posljedično razvije i upalu pluća te im je potrebno ciljano antimikrobno i simptomatsko liječenje. Stupanj težine disfagije povezan je sa stupnjem ozbiljnosti moždanog udara, ali i lokalizacijom oštećenja (manji broj moždanih udara može se čak prezentirati s poremećajima gutanja kao vodećim simptomom). Otkrivanje disfagije kod oboljelih od moždanog udara ključno je za sprječavanje lošeg ishoda povezanog s udisanjem hrane i tekućine te nedovoljnim unosom tekućina i hrane.

Parkinsonova bolest također je važan uzrok poremećaja gutanja jer gotovo 50% oboljelih pokazuje simptome „visoke“ orofaringealne disfagije. Disfagija s kliničkim značajem može se javiti i na samom početku bolesti, ali se češće javlja u kasnijoj fazi bolesti. Disfagija je velik klinički problem u bolesti motornog neurona ili amiotrofičnoj lateralnoj sklerozi jer se progresijom bolesti javlja u gotovo 100% oboljelih, te je pravilna edukacija, rano prepoznavanje i specifično liječenje tog simptoma važan dio zbrinjavanja tih bolesnika. Potrebno je svakako spomenuti i oboljele od multiple skleroze jer je to bolest mlađe populacije, kod koje također moramo obratiti pažnju na moguće smetnje gutanja, a zbog svoje proširenosti i sociomedicinskog značaja, ne smije se zanemariti problem gutanja ni kod oboljelih od demencije, gdje se također javlja u uznapredovaloj fazi bolesti, ponajprije zbog tzv. apraksije gutanja (stanja u kojem bolesnik „zaboravlja“ gutati), odnosno nemogućnosti koordinacije žvakaće muskulature i započinjanja voljne faze gutanja.

Vrlo je važno isključiti prisutnost odinofagije, odnosno stanja bolnoga gutanja, koje se može pojaviti zajedno s „niskom“ ezofagealnom disfagijom. Postupkom određivanja dijagnoze između dviju ili više mogućih bolesti, a koja se temelji na simptomima, moguće je isključiti prisutnost stanja poput upornog osjećaja da se nešto zaglavilo u grlu (osjećaj knedle u grlu), pritiska u prsištu, otežanog disanja i straha od gutanja.

Učestalost disfagije u populaciji

Disfagija je čest problem, koji je još uvijek nedovoljno prepoznat. Smatra se da će jedna od 17 osoba razviti neki oblik disfagije u životu. Procjenjuje se da u Velikoj Britaniji 11% opće populacije ima disfagiju. Disfagija pogađa 40 – 70% oboljelih od moždanog udara, 60 – 80% oboljelih od neurodegenerativnih bolesti i do 13% odraslih, inače zdravih osoba, starijih od 65 godina. U domovima umirovljenika broj osoba sa smetnjama gutanja penje se na 50 – 75 %, a čak 60 – 75% oboljelih koji se liječe radioterapijom u slučaju karcinoma glave i vrata također će imati neki oblik poremećaja gutanja.

U zaključku je potrebno naglasiti da disfagiju mogu uzrokovati bolesti anatomskih struktura povezanih s gutanjem, ali znatno češće bolesti središnjeg živčanog sustava (stručni naziv: neurogena disfagija). Anatomski uzroci disfagije mogu nastati uslijed gotovo svih procesa koji se javljaju zbog bolesti probavnog sustava – od usne šupljine do dvanaesnika. Stoga je prije postavljanja dijagnoze neurogene disfagije kod osoba koje imaju simptome otežanoga gutanja važno isključiti bilo koju unutrašnju bolest crijeva.

Kod svih već spomenutih neuroloških bolesti potrebno je odmah razmišljati o mogućnosti pojave smetnji gutanja jer su te smetnje kod jednog dijela bolesnika supkliničke, odnosno ne sasvim jasno prepoznatljive. To se posebno odnosi na znakove blagih ili početnih poremećaja gutanja, koji ipak mogu dovesti do takozvane „tihe“ aspiracije (ulaska hrane ili češće tekućine u dišne puteve, ali bez jasnog zagrcavanja), koja znatno povećava rizik od upale pluća.

Važno je prepoznati i slučajeve disfagije uzrokovane uporabom lijekova, poput benzodiazepina, koji mogu poremetiti neuromuskularnu funkciju. Međutim, najčešći je uzrok neurogene disfagije ipak moždani udar.

Prijeti li pothranjenost bolesnicima s disfagijom?

Disfagija je složen problem, koji dovodi do smanjenog unosa hrane i tekućina kod bolesnika s poteškoćama gutanja te se u toj populaciji učestalo bilježi pothranjenost. Brojne su negativne posljedice pothranjenosti, poput smanjene otpornosti i veće podložnosti infekcijama, slabog cijeljenja rana te veće učestalosti dekubitalnih ulkusa i malapsorpcije (slabijeg upijanja hranjivih tvari u probavnom sustavu) te u konačnici povećane smrtnosti i pobola. Produljeno vrijeme boravka u bolnici te povećani troškovi liječenja u vezi su s pothranjenošću, što dovodi do većeg postotka smrtnog ishoda i lošije kvalitete života te skupine bolesnika.

Bolesnici s disfagijom, osim rizika nastanka upale pluća uslijed ulaska hrane i pića u pluća i infekcije, imaju i povećan rizik nastanka ozbiljne pothranjenosti (malnutricije) i dehidracije zbog smanjenog unosa hrane i tekućina. Sama malnutricija dodatno utječe na pogoršanje gubitka funkcije mišića, rehabilitaciju akta gutanja te povećava rizik infekcije.

Prepoznavanje i liječenje disfagije

Najčešći su simptomi disfagije:

poteškoće prilikom stezanja grla radi gutanja hrane i tekućine
osjećaj da se u grlu ili u prsima zaglavila hrana ili tekućina
gušenje ili kašljanje prilikom gutanja
hrana i tekućina koje se vraćaju natrag kroz grlo, usta ili nos nakon gutanja
bol prilikom gutanja
osjećaj boli ili pritiska u prsima prilikom jela
gubitak tjelesne mase zbog nemogućnosti gutanja.

U pristupu prepoznavanju i liječenju disfagije ključan je multidisciplinaran pristup: tim bi trebali činiti logoped, neurolog, radiolog, otorinolaringolog, nutritivni tim i educirana medicinska sestra.

Temeljna su načela rada s disfagičnim bolesnicima:

zaštita respiratornog sustava
prevencija pothranjenosti
prevencija dehidracije
prevencija razvoja psihološko-socijalnih tegoba i stigmatizacije.

Dijagnostika i rehabilitacija provode se u suradnji s članovima tima za skrb o pacijentima s disfagijom.

Logoped provodi dijagnostički postupak smetnji gutanja, daje preporuke o sigurnoj razini modifikacije dijete i potrebnim tehnikama/manevrima unosa.
Medicinska sestra/tehničar provodi inicijalnu dijagnostičku procjenu, postupak higijene oralne šupljine, hranjenje.
Fizioterapeut provodi pozicioniranje, pomaže pri hranjenju.
Nutritivni tim utvrđuje nutritivne potrebe i propisuje nutritivnu potporu.
Kliničar neurolog provodi dijagnostički postupak, koordinira i nadzire rad članova tima.
Otorinolaringolog provodi potrebne dodatne dijagnostičke postupke, postavlja ili uklanja invazivnija pomagala za hranjenje bolesnika (PEG).

Kompletan multidisciplinarni tim koordinirano redovito prati stanje bolesnika, znakove i simptome dehidracije, napredak terapije te nutritivni status svakog bolesnika, a osobito kod bolesnika s ozbiljnom disfagijom i kod starije populacije.

Literatura:

Belafsky PC, Mouadeb DA, Rees CJ, Pryor JC, Postma GN, Allen J, Leonard RJ. Validity and reliability of the Eating Assessment Tool (EAT-10). Ann Otol Rhinol Laryngol. 2008;117(12):919-24.
Cichero JAY. Thickening agents used for dysphagia management: effect on bioavailability of water, medication and feelings of satiety. Nutr J 2013;12:54.
Ickenstein, Guntram W. (2011) Diagnosis and treatment of neurogenic dysphagia, 2 izd. Uni - Med Science, Bremen.
IDDSI (2016) The IDDSI Framework and Descriptors. IDDSI-Ineternational Dysphagia Diet Standradization Initiative, http://iddsi.org/framework/. Pristupljeno 17. srpnja 2016.
Malagelada JR, Bazzoli F, Boeckxstaens G, De Looze D, Fried M, Kahrilas P, Lindberg G, Malfertheiner P, Salis G, Sharma P, Sifrim D, Vakil N, Le Mair A. World gastroenterology organisation global guidelines: dysphagia--global guidelines and cascades update September 2014. J Clin Gastroenterol. 2015;49(5):370-8.
Paccagnella A, Baruffi C, Pizzolato D, i sur. Home enteral nutrition in adults: a five-year (2001-2005) epidemiological analysis. Clin Nutr 2008;27(3):378-385.
Poljaković Z, Vodanović D, Vranešić Bender D, Ljubas Kelečić D, Starčević K, Kolundžić Z, Bedeković Roje M, Mišir M, Habus S, Krznarić Ž. Smjernice za rano prepoznavanje, dijagnostiku i terapiju neurogene orofaringealne disfagije. Liječ Vjesn 2017;139:118–135.
Rofes L, Arreola V, Almirall J, i sur. Diagnosis and Management of Oropharyngeal Dysphagia and Its Nutritional and Respiratory Complications in the Elderly. Gastroenterol Res Pract 2011;11:1-13.
Vivanti AP, Campbell KL, Suter MS, Hannan-Jones MT, Hulcombe JA. Contribution of thickened drinks, food and enteral and parenteral fluids to fluid intake in hospitalised patients with dysphagia. J Hum Nutr Diet 2009;22(2):148–155.